Es gab Zeiten, da hatten Patienten kaum eine Wahl. Mancher Chefarzt dachte für sie mit und bestellte sie nach der ersten Untersuchung zu einem Kontrolleingriff ein. Normalerweise ist solche medizinische Sorgfalt löblich. Wenn es sich allerdings um eine Herzkatheteruntersuchung handelte, die immer mit einem gewissen, wenn auch geringen medizinischen Risiko verbunden ist, streiften solche Automatismen die Grenze zum unethischen Verhalten. Doch welcher Patient widersprach schon einem Halbgott in Weiß, dessen Fürsorge auch dem eigenen Geldbeutel galt? Solche Zeiten sind gottlob vorbei.

Gleichwohl ist Deutschland immer noch das Land mit der höchsten Zahl von Herzkathetereingriffen. Das ist vorderhand gut, denn die Versorgung im Infarkt-Ernstfall ist exzellent. Die Dichte hat natürlich auch damit zu tun, dass es hierzulande etliche Kliniken mit sogenannten Linksherzkathetermessplätzen gibt. Das waren mal echte Geldmaschinen, worüber sich vor allem die Verantwortlichen der Kliniken freuten. Mittlerweile haben etliche Kardiologen Bedenken, einfach auf Verdacht eine sogenannte Koronarangiografie durchzuführen. Recht haben sie.

Professor Christian Meyer, kardiologischer Chefarzt am EVK Düsseldorf, hält den kritischen Umgang mit dem Verfahren, das er selbst häufig anwendet, für höchst angemessen. Er sagt: „Heute ist die Katheteruntersuchung erfreulicherweise nicht mehr automatisch bei jedem Menschen mit Brustschmerz der erste Schritt.“ Bei Verdacht auf eine stabile koronare Herzkrankheit – „wie bei Brustschmerz, der reproduzierbar bei Belastung, aber nicht unberechenbar in Ruhe auftritt“ – wird heute zunächst meist eine abgestufte Diagnostik empfohlen. Diese kann etwa per Kardio-CT oder funktioneller Testung einer Minderdurchblutung per MRT oder Szintigrafie erfolgen. Meyer: „Bei vielen Menschen können diese konservativen Bildgebungsverfahren einen Kathetereingriff vermeiden helfen.“

Blick in den Kontrollraum des Herzkatheterlabors im EVK Düsseldorf.

Andererseits können die Bilder dieser Untersuchungen helfen, eine eventuell notwendige Koronarangiografie optimal zu planen. Eine sofortige katheterbasierte Abklärung als erster Schritt ist dagegen vor allem dann sinnvoll, wenn die Wahrscheinlichkeit für bedeutsame Engstellen hoch ist. Dies kann beispielsweise abhängig von Alter, Geschlecht, typischen Beschwerden sowie entsprechenden Risikofaktoren (bereits bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung, Übergewicht oder Diabetes) der Fall sein. Überdies gilt: „Und wenn bildgebende Verfahren in der Vergangenheit schon einmal fälschlicherweise unauffällige Befunde gezeigt haben, ist insbesondere bei typischen Beschwerden eine zeitnahe Herzkatheteruntersuchung dringend zu prüfen.“ In solchen Momenten entscheiden Kardiologen aus Erfahrung und aus begründetem Verdacht. Recht haben sie dann auch.

Hochgradige Verengung der rechten Herzkranzarterie (vorher).

Nicht mehr diskutiert werden darf im Notfall. Neue, stärkere oder in Ruhe auftretende Beschwerden wie Brustschmerz und Atemnot – das nennt man eine „instable Angina Pectoris“ – sind grundsätzlich ein akutes Warnsignal. Meyer: „Bei einem akuten Koronarsyndrom und möglichen Herzinfarkt ist die Herzkatheteruntersuchung häufig dringlich oder sofort notwendig, weil nur sie in der Lage ist, ein verschlossenes Blutgefäß rasch wieder zu öffnen. Hier ist der Eingriff häufig lebensrettend.“

Meyer ergänzt: „Wichtig ist, dass nicht jede Engstelle, die in einer Herzkatheteruntersuchung sichtbar wird, automatisch einen sogenannten Stent braucht.“ Warum wird eine solche netzartige Gefäßstütze aus feinem Metall nicht immer eingesetzt? Der Kardiologe räumt ein, dass „die optische Beurteilung von Engstellen auch bei erfahrensten Untersuchern einer natürlichen Grenze unterliegt“. Manchmal täuscht die Gefäßkontur bei der Durchleuchtung unter Kontrastmittel nämlich eine sogenannte Stenose vor, die in Wirklichkeit nicht so schlimm ist, wie sie scheint. „Wenn sie stabil ist, lässt man sie möglicherweise lieber in Ruhe und prüft, ob es als weitere Behandlung Änderungen im Lebensstil oder medikamentöse Möglichkeiten gibt.“

Zustand desselben Gefäßes nach Stent-Implantation.

Ist der optische Eindruck unklar, kann ein spezieller feiner Draht während der Katheteruntersuchung innerhalb weniger Minuten Klarheit schaffen, ob eine Engstelle den Blutfluss tatsächlich relevant behindert (etwa FFR- oder iFR-Messung). „Kann danach Entwarnung gegeben werden, ist in derselben Herzkatheteruntersuchung die Untersuchung der mikroskopisch kleinen Blutgefäße möglich – vielleicht liegt eine Mikrozirkulationsstörung vor.“ Meyer prüft dann aber auch, „ob ein Gefäßspasmus die Beschwerden erklären kann. Im Einzelfall können hierfür in spezialisierten Zentren zusätzliche medikamentöse Belastungstests durchgeführt werden, um etwa stressbedingte Beschwerden abzuklären.“

Wer heutzutage zu einer Koronarangiografie überwiesen wird, muss sich nicht sorgen: Das Verfahren ist sehr sicher, und vorab dürfte jeder Kardiologe sorgfältig überlegt haben, ob es das Mittel der Wahl im jeweiligen Moment ist. Der Eingriff selbst ist vergleichsweise kurz, eine einfache Durchleuchtung des Herzens ohne Intervention dauert bei erfahrenen Kardiologen weniger als eine Viertelstunde, mit Stent etwas länger. Als Narkose reicht eine einfache Lokalanästhesie in der Leiste (die Femoralis-Arterie) oder am Handgelenk (Radialis-Arterie) aus; das hängt vom Zugangsort ab, von dem aus der Katheter vorgeschoben wird. Meyer ergänzt: „Zusätzlich kann bei Angstpatienten eine leichte Sedierung gegeben werden.“

Nicht mehr überlegt wird, wenn der Patient massive Schmerzen hat oder zusammengebrochen ist und im Rettungswagen in die Klinik eingeliefert wird. Oft wird dann bereits aus dem RTW ein auffälliges 12-Kanal-EKG in die Klinik übermittelt. Je schneller dort kathetert wird, desto kürzer fällt das Intervall der Minderdurchblutung, der sogenannten Ischämie, aus. Auch hier gilt: Zeit ist Herz.